第37回日本臨床栄養代謝学会学術集会（JSPEN2022）パネルディスカッション「 漢方薬 を活かした栄養療法の最前線」Part1
2022.09.14栄養素 , 漢方近年、漢方薬 を活用した栄養療法が臨床栄養領域において注目を集めている。ここでは、2022年5月31日と6月1日の2日間に渡ってパシフィコ横浜にて開催されたJSPEN2022（第37回日本臨床栄養代謝学会学術集会の多数のプログラムの中から、漢方薬を活かした栄養療法に関するパネルディスカッションの概要を紹介する。
【株式会社ジェフコーポレーション「栄養NEWS ONLINE」編集部】
パネルディスカッション02
「漢方薬を活かした栄養療法の最前線」 Part1
座長：
大原寛之（日本赤十字社長崎原爆病院 緩和ケア内科）
室井延之（ 地方独立行政法人神戸市民病院機構神戸市立医療センター中央市民病院）
会場となったパシフィコ横浜
漢方薬を活かした栄養療法、食の五感からの検討
～おいしく食べ、腸を活用する栄養と漢方の併用療法～
丹村敏則（JA 愛知厚生連知多厚生病院 内科）
◆ 経口摂取不良、歩行困難患者に対する漢方薬の活用で経口摂取が可能になり、独歩で退院
演者は以前に勤務していた病院で栄養不良などに対して栄養と漢方薬を早期から併用し、治療してきた。
例えば、60歳女性、入院時経口摂取不良で、歩行困難の患者の食欲や意欲の低下に対し四君子湯を用い、気虚が改善、流動食や粥の摂取が可能になった。 さらに、皮膚血色不良、血流不良に対して十全大補湯を投与し、気虚と血虚がともに改善したため、ベッド上でのリハビリテーションが可能になった。 下肢の冷えや筋力低下が残っていたため、大防風湯に切り替えたところ気虚、血虚、水滞のすべてが改善し、廊下歩行、リハビリテーション運動が可能になった。 1か月後、独歩で退院となった。
◆ 「食の五感」を考慮した栄養と漢方薬の併用療法の有用性を検討
現在所属しているJA愛知厚生連知多厚生病院に移った後も、栄養と漢方の併用療法を続けてきた。 これらの症例経験から演者は心不全、腎不全、肺炎などの急性期入院患者において、栄養と漢方を併用した療法の早期開始群は後期開始群より経口摂取量が多く、入院期間が短いことを明らかにした。
さらに、心不全、腎不全など急性期入院患者375名の検討で、栄養と漢方の併用療法は80％以上の患者に有用であることを報告した。 このうち経口摂取が不可能であった症例では、経管チューブからの栄養と漢方薬投与が有用であることを示した。
加えて、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者における経口摂取低下や全身状態の改善、後遺症予防に栄養補助食品（ONS）を用いた栄養と漢方の併用療法が有用であることも明らかにした。
今回は経口摂取不良患者やがん終末期患者、栄養状態不良患者92名を対象とし、味覚、触覚、聴覚、視覚、嗅覚の「食の五感」を考慮し、おいしく食べ、腸を活用する栄養と漢方の併用療法を行った患者について有用性を検討した。
◆ 味覚を考慮した栄養と漢方薬の併用療法で経口摂取量が増加
徐々に食欲や運動量が低下してきた80歳男性患者にONSに漢方薬を混ぜて摂取してもらったところ、ONSの味覚で漢方薬の摂取が可能となり、摂食量も増加、腸管活動が活発となり、栄養摂取量も増加した。
認知症と慢性閉塞性肺疾患（COPD）を合併した肺炎患者では、肺炎症状は改善したものの認知症症状が増悪し、抑肝散をゼリーに混ぜて、摂取してもらった。 甘味が自律神経に影響し、認知症の症状が軽減、経口摂取量が増加した。
下肢浮腫、胸水、呼吸困難で緊急入院した患者は、入院3年前から肺線維症、動脈閉塞を指摘され、禁煙を指導されていた。 しかし、禁煙を拒否して、入院1年前から症状が増悪、入院時は呼吸不全の状態であった。 チーム医療によってフレイル対策や栄養状態改善を目指し、人参養栄湯の投与とともに、おいしく食べられる工夫によってたんぱく質量を徐々に増やした。 おいしい食事が栄養療法の効果を高め、心をつなげるチーム医療によって禁煙決断に至り、呼吸不全やその他の症状も軽減した。
◆ 触覚を考慮した漢方薬の投与でも経口摂取量増加
がん終末期で自宅看取り希望の患者は、漢方薬処方で安定していたが、その後、漢方薬の喉の通りが悪くなり内服中止となった。 補中益気湯を水オブラートで投与したところ、喉の通りが改善し内服再開可能となり、経口摂取量が増加した。
舌がん術後患者では舌の乾燥や疼痛、口腔違和感で経口摂取量が減少していた。 粘膜への直接作用がある半夏瀉心湯を口に含み、うがいをして内服してもらったところ、疼痛が軽減し、経口摂取量が増加した。
肺がん終末期の患者は口腔の熱感で経口摂取量が低下していたため、六君子湯の漢方シャーベットを摂取してもらったところ、冷感で口腔熱感が軽減した。 補剤は気を高める働きがあり、妻の笑顔を見たいという意欲も出てきた。
◆ 嗅覚を考慮した漢方薬の投与で心理状態が安定、意欲が増加
小腸がん、肝転移術後の終末期患者には補中益気湯を湯に溶かし、内服してもらった。 漢方薬の香りが過去の記憶を想起させ、妻との幸福な時間が思い出され、患者は笑顔となり、力強く妻の手を握ることも可能になった。
◆ 視覚を考慮した漢方薬の投与でかつての食事風景を想起し、経口摂取量が増加
慢性腎不全の患者では、ごはんに十全大補湯や柴苓湯をふりかけたところ、懐かしい食事風景を想起させ、食欲や意欲が増加した。漢方内服の継続も可能となり、症状が改善、食事摂取量増加、運動増加につながった。
80歳女性の肺炎患者にも半夏厚朴湯をごはんにふりかけて提供した。亡夫と食べた混ぜご飯を想起し、食欲が増進した。漢方薬の効果で誤嚥も予防された。
◆ 同室患者との会話による聴覚情報・刺激で漢方薬の摂取が可能に
腎盂腎炎患者、リウマチ性関節炎患者、めまい症患者の3名が同じ病室に入院していた。腎盂腎炎患者に人参養栄湯をふりかけて提供した結果、経口摂取量が増加した。同じく経口摂取が低下していた他の患者2名も漢方薬ふりかけご飯の話を聞き、翌日から開始したところ、経口摂取量が増加した。
白血病終末期の患者は経口摂取不能、歩行不能であった。同室の隣のベッドには古い友人が入院しており、趣味の釣りの話をするうち、漢方薬内服、食事摂取が可能となった。
◆ 「食の五感」を考慮した栄養と漢方薬の併用療法が多くの患者で有用
「食の五感」を考慮した栄養と漢方薬の併用療法は実施した92人のうち83人で有用であった。「食の五感」はさまざまな体内ネットワークに影響する。ある場合は栄養から漢方薬服用が可能となり、漢方薬服用が栄養状態改善をもたらす例もある。これらが元気や幸福感をもたらす。「食の五感」から元気や幸福感を得て、栄養状態改善や漢方薬服用が可能になることもある。
◆ おわりに
認知症には漢方ゼリーの甘味による味覚が有効であった。フレイル腎不全には漢方による浮腫・呼吸苦の軽減によって味覚が改善し、食事がおいしく摂取可能となった。癌終末期の口腔熱感に対しては漢方シャーベットの触覚冷覚で緩和された。がん患者の口内炎は漢方うがいで軽減された。がん終末期に漢方湯の香りによる嗅覚刺激が過去を回想させ笑顔で永眠した例もあった。
漢方薬を粥に混ぜたところ、過去の懐かしい混ぜご飯を思い出した例，旧知の患者間で会話がはずみ、視覚と聴覚の情報が、おいしい食事摂取に至る例もあった。
甘味の自律神経効果は漢方医学では「冷やさない、温める」であるが、自験例では冷覚が緩和したり、香りや情景で過去の記憶が回想されたりする効果があった。旧知の声が「励み」となる例もあり、「食の五感」を考慮した栄養・漢方併用療法は意義があると考えている。
一度は使ってみたい漢方薬 ―有効例に学ぶ―
太田信吉（愛知国際病院）
◆ 漢方薬には多くの種類があるが、重要なのはよく理解した少数の漢方薬を上手に使うこと
愛知国際病院は1981年に開設されたキリスト教主義病院で、地域包括ケア病床52床とホスピス病床20床を持つ。愛知国際病院は牧場に隣接しており、緑に囲まれた環境にある。愛知国際病院の栄養サポートチーム（NST）は2005年に活動を開始し、地域包括ケア病床でも稼働している。
多くの漢方薬は体調を整え、食事摂取を改善させる働きを持っている。実際に漢方薬を使う際には患者にどの漢方薬が適しているか見極める必要がある。しかし、演者はもともと消化器一般外科医であり、140種類以上もある漢方薬のすべてを使いこなすことは難しい。加えて愛知国際病院で採用されている漢方は約45種類にすぎない。最初に漢方薬について学んだ時、まず20種類程度の漢方薬をよく理解して、使うことがよいと教えられた。実際に漢方薬を使用している現在でも、これは理にかなった教え、と感じている。
◆ 胃全摘後の化学療法で虚証を呈した患者に漢方薬「補中益気湯」を処方し、食欲が改善
噴門部がんで胃全摘後に化学療法を行った70歳代女性患者は、食欲低下があり、やせ型であった。虚証であり、腹壁が軟で力なく、腹部大動脈の拍動を触知した。補中益気湯を使ったところ食欲が改善し、患者も処方を希望した。
補中益気湯は術後や病後で消化機能が衰え、気力が低下した患者に用いる。免疫強化も期待できる。やせて食欲が低下した高齢者のフレイルに適している。術後に体力が低下したこの患者でも食欲改善に有効であり、がんの再発もなかった。
◆ 食欲低下で下肢筋力が低下、体重も減少していた患者に漢方薬「人参養栄湯」を投与し、体重が増加
下痢や消化不良で食欲低下し、下肢筋力も低下し、体重が減少していた80歳代男性は、やせ型、腹部軟、腹満あり、口が乾き、気力低下ありと評価し、消化剤とともに人参養栄湯を少なめに投与した。
人参養栄湯は虚証で、気力体力が低下し、冷えがあり、下痢など消化機能が低下している患者に有用である。高齢で消化機能が低下したこの患者でも食欲が増進し、リハビリテーションも進み、体重は増加、気力も改善された。
◆ 肺がん術後の食欲不振患者に漢方薬「半夏厚朴湯」を投与し、食事摂取が可能に
80歳代男性で肺がん術後の分子標的薬服用により食欲不振、うつ状態になっていた患者はやせ形で食欲不振が強く、食事が喉を通らず、口渇を訴え、時折咳もあった。がん進行に伴う不安も強かった。NST回診後に半夏厚朴湯を開始した。半夏厚朴湯は中間証で咽頭、食道につかえ感があり、食物が下がっていかない、不眠など不安を伴う患者に有用である。この患者は半夏厚朴湯開始後1週間で食事摂取が進み、咳も軽減、笑顔が見られるようになった。
◆ 食欲不振と排便障害の腹部大動脈瘤術後患者に対する漢方薬「六君子湯」の投与で食欲、排便障害が改善
70歳代男性で腹部大動脈瘤術後の患者は、やせ型、中間証で、腸管の動きが悪く、食欲不振と排便障害を認めた。神経質で上腹部浸水音もあった。そこで六君子湯を開始した。
六君子湯は比較的体力が低下し、不安が強く、食欲がなく、胃内停水がある患者に有用である。即効性があるが、長期服用で血圧上昇や下痢を認めることがあり、注意が必要である。この患者でも食欲と排便障害の改善を認めた。
◆ 漢方薬「大建中湯」で脳梗塞後の下痢、便秘症状が改善
80歳代男性の脳梗塞後患者は中肉中背で活気がなかった。腹満、便秘、下痢があり、S状結腸が拡張し、捻転を繰り返していた。低カリウム血症があるため、大建中湯を少量で投与した。
大建中湯は体力虚弱で、腹部に冷えや張りがあり、鼓腸を認める患者に有用である。この患者では結腸の蠕動運動がよくなり、便秘、下痢症状が改善した。
◆ 漢方薬「半夏瀉心湯」によるうがいで口内炎による痛みが軽減
60代男性で大腸癌術後多発肝転移あり、化学療法中の患者で、口内炎があり、食事摂取が困難になっていた。そこで半夏瀉心湯うがいと内服をしてもらった。
半夏瀉心湯はみぞおちのつかえる胃腸炎に用いられるが、口に含むことで口腔内の抗炎症効果もある。この患者でも口内炎の痛みが軽減し、食事摂取も可能となった。
◆ おわりに
栄養状態や気力が低下した患者の回復に漢方薬は効果的であり、粉薬が服用できる場合には試みることを勧めたい。使用する漢方薬を考える際には、患者の証や腹証などの身体に表れているサインを参考にするとよい。また、年齢、体力などによっては、処方量が少なくても有効なこともあり、服薬の継続が重要になる。
がんに見られる悪液質に対する漢方薬の影響
大澤匡弘（名古屋市立大学大学院薬学研究科）
◆ がん患者の栄養状態改善には六君子湯や人参養栄湯などの漢方薬が多く用いられる
がん治療には漢方薬のなかでも補剤がよく用いられている。がん患者では、異常な痩せ状態をしばしば認める。これは代謝異常でたんぱく質とエネルギーのバランスが破綻するがん悪液質によってもたらされる。このため、がん患者では栄養状態の改善が重要である。
がん患者の栄養状態改善には六君子湯や人参養栄湯が多用される。とくに人参養栄湯は衰弱状態において、痛みだけでなく心のつらさなども改善することが知られている。
◆ がん悪液質ではインスリン抵抗性が亢進し、2型糖尿病に類似する
がん悪液質では顕著な筋萎縮を認める。骨格筋内のたんぱく質維持には複数の細胞内物質が関与しているといわれており、近年、特にインスリンの重要性が明らかになってきた。
インスリン抵抗性の状態では、たんぱく質分解のシグナルが亢進し、筋萎縮が惹起されることが明らかになってきている。実際にがん患者において糖負荷試験を行うと、健常者に比して糖代謝が悪いことが、1919年にすでに報告されている。さらに、脂肪組織からの脂肪酸放出の抑制によって、がんによる筋萎縮が改善するとの報告もある。これは、脂肪組織の機能変化が筋萎縮に関与していることを示している。
これらの結果から、腫瘍細胞から放出される様々な成分が脂肪組織や筋肉に影響を与え、インスリン反応が低下していることが示唆される。したがって、がん悪液質は2型糖尿病に類似している状態と考えられる。
◆ 糖尿病モデルマウスでは漢方薬「人参養栄湯」の投与でインスリンによる血糖値降下作用が増強
そこで、名古屋市立大学薬学部ではインスリン抵抗性に対する漢方薬の影響について人参養栄湯を中心に動物実験を行った。糖尿病モデルマウスにインスリンを投与し、血糖降下作用を人参養栄湯併用群とコントロール群で比較した。インスリン投与20分後の血糖値は、人参養栄湯群で有意に低下した。インスリン投与による血糖値降下作用は人参養栄湯投与により増強されることが確認された。
この機序として、糖尿病マウスでは骨格筋間質のpHが低下しているが、人参養栄湯投与でpHが上昇し、インスリン反応が増強することが考えられる。
◆ 「人参養栄湯」投与でメラノーマ移植マウスの白色脂肪組織減少が抑制
次に、がん悪液質に対する人参養栄湯の効果について、メラノーマを移植したマウスを用いて検討した。マウスにメラノーマを移植すると、14日後には体重や骨格筋量の減少はみられないものの、白色脂肪組織量が有意に減少していた。
白色脂肪組織量を人参養栄湯投与群とコントロール群で比較したところ、人参養栄湯投与群では白色脂肪組織量の減少がコントロール群に比べ、有意に抑制されていた。
◆ 「人参養栄湯」投与で、がんモデルマウスにおけるインスリンの作用を抑制するシグナルが減少
さらに、がんモデルマウス骨格筋内の細胞内シグナルに対する人参養栄湯の効果について検討した。コントロール群との比較では、インスリンの細胞内情報伝達系であるAktのシグナルに有意な変化は認めなかった。一方、インスリンの作用を抑制するシグナル伝達兼転写活性化因子3（STAT3）は、コントロール群で有意に上昇したが、人参養栄湯投与群では上昇が抑制されていた。STAT3は炎症性サイトカイン類によって活性化されることが知られている。
細胞の飢餓状態の際に活性化するAMP活性化プロテインキナーゼ（AMPK）もコントロール群では有意に活性が亢進していたが、人参養栄湯投与群では抑制されていた。骨格筋の構成たんぱく質量はコントロール群で有意に減少していたが、人参養栄湯投与群では減少が抑制されていた。
がんモデルマウスでは、骨格筋のインスリン反応の低下によって飢餓状態になり、たんぱく質量が低下するが、これらのいずれも人参養栄湯投与によって抑制された。腫瘍の増殖に伴う脂肪組織の変化や免疫系の機能変化によって起きるインスリン抵抗性を原因とする筋萎縮は、人参養栄湯投与で改善すると考えられる。
◆ 「人参養栄湯」投与で視床下部神経系を介して、抗がん剤による摂食量低下を抑制
また、がんモデルマウスで視床下部の細胞内情報伝達の変化を検討した結果、視床下部の神経細胞の機能が変化しており、レプチンやインターロイキンなどによって活性化されるSTAT3シグナル発現が亢進していることが分かった。これは、発がんによって視床下部の神経活動が影響を受けることを示す。
さらに、抗がん剤による摂食量低下に対する人参養栄湯投与の効果についても検討した。抗がん剤投与中に人参養栄湯を体重1kgあたり1g/日投与した群と投与しなかった群で摂食量を比較したところ、人参養栄湯投与群では非投与群に比べ、摂食量が有意に多かった。これらの結果から、人参養栄湯は視床下部神経系に影響を与えて、摂食行動を促進させると考えられる。
◆ おわりに
臨床で用いられている漢方薬の作用点はさまざまである。六君子湯は脳中枢を介して摂食を亢進する。補中益気湯や十全大補湯、小柴胡湯などはがん細胞の増殖や脂肪組織の変化に影響を与える。がん患者に対する漢方薬の使用は、栄養状態改善、筋萎縮改善、摂食行動促進を介した、がん悪液質の改善が期待される。さらに、がんに伴う種々の状態に起因しているサルコペニアの改善にも有用と考えられる。
Part2に続く
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