在宅医療における栄養管理と緩和ケア | 城谷典保 先生
2021.10.07フレイル・サルコペニア , 在宅医療 , 栄養剤・流動食高齢化の進展や入院医療費の軽減政策もあり、在宅医療に対する期待が高まっている。 現在は終末期のがん患者に対する緩和ケアも在宅医療で行われるようになってきた。
従来、終末期のがん患者などに対する緩和ケアでは栄養療法は不要という考え方があった。 しかし、緩和ケアであっても早期から栄養療法を行うことにより、余命を改善できることが分かってきた。 在宅医療で栄養療法を行い、社会生活、日常生活への復帰を目指すことも可能になっている。
こうした背景から在宅医療における栄養療法の重要性が再認識されるようになった。 そこで、在宅医療で栄養療法を積極的に行っている新横浜在宅クリニックの城谷典保先生に在宅医療における栄養療法の必要性とポイントを中心にお話を伺った。
【株式会社ジェフコーポレーション「栄養NEWS ONLINE」編集部】
新横浜在宅クリニック
院長 城谷典保 先生
新横浜在宅クリニックの概要
◉ 病院と同様の医療を在宅でも提供
新横浜在宅クリニックは神奈川県横浜市港北区の新横浜駅近くにある機能強化型在宅療養支援診療所です。
医師のほか看護師、連携・調整事務など10名以上のスタッフに加え外部の訪問看護師や薬剤師、ケアマネジャーなどとも連携して在宅医療を必要とする患者、家族の医療ニーズに応えており、点滴療法や在宅緩和ケアなど病院での治療を継続して提供しています。
◉ 多くの終末期のがん患者さんへの在宅緩和ケアを実施
新横浜在宅クリニックで訪問診療を行っているエリアは横浜市の北東部で、港北区と西区の全域、都筑区、鶴見区、緑区、保土ケ谷区の一部となります。
2018年7月1日から2019年6月30日まで1年間の患者数は291名で、男女比はほぼ1:1です。 高齢化が進んでいることから、平均年齢は男性80.0歳、女性85.2歳となっています。
訪問診療を行っている患者はがん、認知症、神経難病など疾患はさまざまです。 急性期病院からがん患者を数多く紹介を受けていることが特徴です。 291名の患者のうち119名と約40％ががん患者でした。 このような背景から、がん終末期の緩和ケアでの栄養療法の必要性が生じています。
在宅医療における栄養療法の必要性
◉ 低栄養の新しい診断基準GLIM criteriaでは現症と病因で診断される
がん終末期の緩和ケアでは体重減少や筋肉減少を特徴とする低栄養、食欲不振や浮腫を特徴とするがん悪液質という2つの症状がよくみられます。
低栄養については2018年9月に世界規模での低栄養の診断基準としてGLIM criteriaが発表されました。 この新しい診断基準は世界各国の静脈経腸栄養関連学会の代表者によるワーキンググループ GLIMにより作成されたものです。
GLIM criteriaは低栄養をスクリーニング、アセスメント、診断、重症度判定というプロセスで行います。 リスクスクリーニングでは主観的包括的栄養評価（SGA）やMUST（Malnutrition Universal Screening Tool）など各国で従来から使用されているツールが推奨されています。 アセスメント、診断、重症度判定は、「意図しない体重減少」「低BMI」「筋肉量減少」といった現症の3 項目と「食事量減少または吸収能低下」「疾患による負荷および炎症の程度」からなる病因の2項目を用います。
アセスメントでは現症の3項目、病因の2項目に該当するか確認し、現症および病因のそれぞれ1項目以上に該当している場合を低栄養と診断します。 重症度判定はアセスメント・診断で用いた現症により、2段階の重症度を判定します。
GLIM criteriaでは低栄養を病因によって、「慢性疾患で炎症を伴う低栄養」「急性疾患あるいは外傷による高度の炎症を伴う低栄養」「炎症はわずかあるいは認めない慢性疾患による低栄養」「炎症はなく飢餓による低栄養（社会経済的や環境的要因による食糧不足に起因）」の4種に分類しています。 GLIM criteriaの低栄養を炎症の有無で分類し、それぞれ異なる栄養管理を推奨していることがGLIM criteriaの特徴の一つです。
◉ 不応性悪液質では栄養療法が奏功しないが、前悪液質や悪液質では栄養療法が必要
がん悪液質は進行がん患者の50～80％に存在し、がん悪液質を有する患者の20～80％が1年以内に死に至ります。 がん悪液質はEPCRC（EuropeanPalliative Care Research Collaborative）により前悪液質、悪液質、不応性悪液質という3つのステージに分類されています。 悪液質の診断基準として「過去6か月間の体重減少が5％より大きい」「BMIが20未満かつ体重減少が2％より大きい」「サルコペニアかつ体重減少が2％より大きい」という3項目があり、いずれかの項目に該当する場合を悪液質と診断します。
前悪液質は悪液質の診断基準を満たさないものの、過去6か月間の体重減少が5％以下で食欲不振や代謝異常を有するという臨床的特徴があります。 悪液質は経口摂取不良、全身性炎症が臨床的特徴です。 不応性悪液質は悪液質の症状に加え、異化が亢進し抗がん剤治療に抵抗を示す、パフォーマンスステータス（PS）が世界保健機関（WHO）基準で3または4と不良、予測生存期間が3か月未満という臨床的特徴があります。
不応性悪液質のステージになると栄養療法の効果は乏しいものの、前悪液質や悪液質のステージでは栄養療法とリハビリテーションの組み合わせ、すなわちリハビリテーション栄養で栄養状態を改善することが可能です。 緩和ケアでは栄養療法の意義が乏しいという認識がありますが、これは不応性悪液質のステージに限られた認識です。 緩和療法でも前悪液質や悪液質のステージであれば、リハビリテーション栄養により生存率の向上が期待できます。
◉ がん患者の体重減少はがん関連体重減少（CAWL）とがん誘発性体重減少（CIWL）でもたらされる
がんに伴う体重減少は大きく二つの機序があります。 一つはがん関連体重減少（CAWL）と呼ばれ、消化管の狭窄や閉塞、治療による食欲不振、がん告知による精神的ストレス、これらの背景による食欲不振、摂食不良が原因となります。 CAWLは十分にたんぱく質とエネルギーを補給することで改善が可能です。
がんに伴う体重減少にはがん誘発性体重減少（CIWL）もあります。 CIWLはがん細胞の分泌物やサイトカイン、ホルモンによる代謝異常が原因で、通常の栄養療法では体重の改善や維持が難しいことがあります。
◉ がん患者の体重減少は早期の介入が必要
いずれにせよがんに伴う体重減少に対しては早期から介入することが重要です。前悪液質の段階で栄養療法を行うことで悪液質の進行を遅らせ、治療による原疾患の改善を図る支持療法となり得ます。
体重減少、食事摂取量の減少、CRP値の上昇が見られた場合には、前悪液質のハイリスク群として予防的介入も含めた多方面からの介入が必要でしょう。
在宅医療におけるリハビリテーション栄養
◉ 在宅医療での栄養療法は経口摂取を基本とする
このような背景から新横浜在宅クリニックではがん終末期の患者を含めて、在宅での栄養療法に力を入れています。在宅での栄養療法の本来的な目的は、患者が地域社会の中で生活できる環境を作るための支持療法です。
在宅で食事が摂れない場合、当クリニックではまず経口で摂取することを目指します。そこで、食支援や摂食嚥下機能訓練を含めたリハビリテーション栄養を行います。
その際、強制栄養は限定的な手段と考え、リハビリテーション栄養が奏功しない場合に経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）、経皮内視鏡的空腸瘻造設術（PEJ）、経皮経食道胃管挿入術（PTEG）など経腸栄養や在宅中心静脈栄養法（HPN）、末梢静脈栄養（PPN）など静脈栄養を検討します。
◉ リハビリテーションと栄養療法を組み合わせて実施するリハビリテーション栄養
リハビリテーション栄養は、日本リハビリテーション栄養学会により「ICF（国際生活機能分類）による全人的評価と栄養障害・サルコペニア・栄養素摂取の過不足の有無と原因の評価、診断、ゴール設定を行ったうえで、障害者やフレイル高齢者の栄養状態・サルコペニア・栄養素摂取・フレイルを改善し、機能・活動・参加、QOLを最大限高める「リハビリテーションからみた栄養管理」や「栄養からみたリハビリテーション」と定義されています。
質の高いリハビリテーション栄養ケアを行うための体系的な問題解決手法としてリハビリテーション栄養ケアプロセスがあります。リハビリテーション栄養ケアプロセスは5 つのステップで構成されています。リハビリテーション栄養ケアプロセスでは、このステップを繰り返し実施することが重要です。
在宅医療における経腸栄養
◉ 在宅医療での経腸栄養には医薬品の経腸栄養剤を用いることが多い
経口栄養で普通の食事摂取が難しい患者には経腸栄養の導入を検討します。経腸栄養に用いる製品には食品と医薬品の区分があります。食品の濃厚流動食は医薬品の経腸栄養剤より開発が簡単で、種類も多いのですが、病院入院中と在宅医療では患者の費用負担が異なることに注意が必要です。
病院入院中の食事は給食がベースとなり、その費用は食事代で賄われます。このため食品の濃厚流動食が中心となります。一方、在宅医療では食品の濃厚流動食は全額患者の負担になってしまいます。在宅医療では老々介護が多いうえ、経腸栄養は長期にわたり行うことになります。一般の高齢者の食費から考えると食品の濃厚流動食は高額となり、経済的に継続使用は難しい場合があります。医薬品の経腸栄養剤は保険適用されますので、患者の負担が大幅に軽減されます。このため在宅医療では医薬品の経腸栄養剤を使うことが多くなります。
経腸栄養剤は窒素源がアミノ酸の成分栄養剤、窒素源がペプチドの消化態栄養剤、窒素源がたんぱく質の半消化態栄養剤に分類できます。消化機能が低下した患者には消化態栄養剤が、経口的補助栄養（ONS）として用いる場合には半消化態栄養剤が適しています。
経腸栄養剤を使用する際は、味と1mlあたりのエネルギー量が大事です。1mlあたりのエネルギー量はできるだけ高い方がよいのですが、高すぎると浸透圧の関係で下痢をする患者がいます。経腸栄養剤は使いながら様子を見て、必要な場合には変更を検討します。微量元素が入っている製品、経腸栄養剤としての概念がしっかりしている製品を選ぶことも大事でしょう。
◉ PEGは漫然と使うことが問題になる
在宅医療での胃瘻の造設は医学的適応に加え患者やご家族の考え方、思い、生き方を考慮する必要があります。アドバンス・ケア・プランニング（ACP）という概念が提唱されている現在、老衰の患者に対する胃瘻の造設に疑念を抱かれることもあり、PEGの役割は限定的になってきました。
ただし、すべてのPEGが問題ではなく、漫然とPEGを用いることが問題と考えます。例えば脳血管障害などで突然摂食嚥下障害に陥った患者では、胃瘻を造設して栄養管理を行いつつ、嚥下リハビリテーションをして経口摂取を目指すという点でPEGは有用です。実際、このような経過をたどり、胃瘻から離脱できる患者もいらっしゃいますし、胃瘻を造設してから1年間は診療報酬の点数が高くなっていることもこうしたPEGの有用性を評価したものと捉えられます。
また、経管栄養はPEGの普及とともに発展した経緯があります。この点でも在宅での栄養療法ではPEG管理の習得が重要です。
胃瘻は胃内固定板と体内固定板で固定されています。胃内固定板はバルーン型 とバンパー型、体外固定板はボタン型とチューブ型があります。これらの特徴を把握し、適切に選択することが求められます。また、PEG管理中の合併症とその対策も必要です。
PEGでは嘔吐や瘻孔周囲の漏れなどが課題になっていました。2014年に日本初の医薬品の半固形栄養剤が発売され、嘔吐や瘻孔周囲の漏れを防ぐことが可能になっています。さらに、注入時間の短縮や下痢の発生頻度減少、食道への栄養剤逆流減少による誤嚥性肺炎の頻度低下というメリットもあります。投与時間が短縮され介護者が他のことに時間が割けるようになった、便の性状が改善しオムツ交換などの管理が楽になったなど介護者の負担も軽減されました。
在宅医療における静脈栄養
◉ 静脈栄養は50年の歴史がある
1970年にScribner.B.Hが長期静脈栄養に人工腸管の概念を導入したところから、在宅の歴史が始まりました。1973年にはJeejeebhoy.K.N.が多くの成功例を報告し、在宅中心静脈栄養（HPN）が北米で普及します。1974年にBroviac.J.W.により長期留置用中心静脈カテーテルが開発され、1979年にはDudrick.S.J.が携帯用輸液システムを開発したほか、大阪大学の岡田正らも同様のシステムを国内で開発しています。1981年には高木洋治・岡田正らが日本人工臓器学会で54例の臨床例を報告しました。
日本でのHPNは1979年に大阪大学の岡田正らが臨床導入したことに始まります。1985年には保険適用となり、私が勤務していた東京女子医科大学病院でもHPNの実施が始まりました。1986年には小腸機能障害者に身体障害者の認定が行われるようになっています。
◉ 在宅でのHPNの歴史も長い
私は30年以上前からクローン病患者に対してHPNを実践していました。緩和ケアではHPNの適応は限定的ですが、新横浜在宅クリニックではがん化学療法中の患者などを対象に常に3～4名がHPNを行っています。HPNの患者には、ご家族から最後まで栄養療法を行いたいというご希望があった方もいらっしゃいます。当クリニックでHPNを開始することは基本的にはなく、急性期病院でカテーテル留置された症例を継続することが中心です。
HPNでは毎日TPNバッグの交換が出来ないこともあり、あたかもシャンデリアのように、あらかじめ多くのバッグを吊るしておき投与を行うこともあります。HPNとPTEGの併用など患者の状態に合わせた様々な形を選択しています。
◉ HPN施行時は合併症管理が重要
HPN施行時の合併症にはカテーテル関連合併症と代謝合併症に大別できます。カテーテル関連合併症はカテーテル感染症、カテーテル閉塞、カテーテル断裂、カテーテル抜去、カテーテル位置異常、穿刺部皮膚壊死・感染・腫脹などがあります。代謝合併症には高血糖・低血糖、電解質異常、必須脂肪酸欠乏症、微量元素欠乏症、ビタミン欠乏症、骨障害、肝機能障害、胆石・胆嚢炎などがあります。
とくに脂肪乳剤はカテーテル中で固まったり、詰まったりして、カテーテル閉塞の原因になります。また、ポートの同じ部位に穿刺していると、皮膚壊死が起きることがあります。さらに上大静脈の閉塞が起きることもあります。HPN施行中はこれらの合併症にも注意が必要です。
◉ 場合によっては皮下輸液を行うこともある
経口で水分や食事が摂れない患者には皮下輸液を行うこともあります。患者が餓死していくのをただ見ているのはご家族にとってダメージが大きく、ご家族の希望で実施する例が中心です。500～1000mlの維持輸液の皮下注入を行いますが、漏れても吸収され、心配はありませんし、脱水によるせん妄にも効果的です。
在宅医療における栄養管理での多職種協働
◉ 退院後の行き先に応じて体制を整える
病院から在宅へ移行する際は退院後の行き先が重要であり、自宅へ帰るのか、介護施設やグループホームなどへ行くのかを把握する必要があります。とくに自宅では、医療について素人である家族が主たる介護者であることが多く、定期的に訪問看護師やヘルパーが訪問してケアする体制が求められます。また、施設などでは、施設ごとに看護職や介護職の人数配置が異なっているため、個々の施設ごとに状況に合わせた指導をする必要があります。この調整をスムーズに行うには、退院時カンファレンスなどで多職種連携を実施することが重要です。
◉ 在宅栄養療法での多職種連携をスムーズにするICTシステムを導入
在宅医療での栄養療法には在宅医、耳鼻科医師、歯科医師、薬剤師、訪問看護師、管理栄養士、歯科衛生士、理学療法士、言語聴覚士、ヘルパー、ケアマネジャーなど多くの職種が関わっており、相互の調整が必要になる場面が多々あります。
そこで、新横浜在宅クリニックでは在宅栄養療法にクラウド型ICTを用いたチーム医療を導入しました。このシステムでは多職種がリアルタイムで情報を把握でき、コメントなどを書き込むこともできます。これにより、多職種協働による在宅栄養サポートチームでの対応が可能です。
◉ 在宅では管理栄養士のニーズが少ない現状がある
ただ、在宅医療では管理栄養士による栄養指導は難しいと感じています。管理栄養士は糖尿病や高血圧がある患者など、疾患がはっきりしている場合に食事療法を行う時に力を発揮します。在宅で緩和ケアを受けている患者は食べられない人が多く、食べられるなら好きなものを食べたいという気持ちが強いのです。このような患者に対して管理栄養士の活躍できる場面は限定的でしょう。
在宅医療では金銭的な問題も大きく、管理栄養士のニーズが低くなってしまうという現実もあります。それでもリハビリテーション栄養では管理栄養士の存在は重要です。
今後求められる在宅医療のあり方
◉ 在宅医療でも栄養療法を積極的に行う必要がある
緩和ケアは痛みのコントロールが中心という印象を持たれがちです。しかし、緩和ケアの前段階で栄養療法を行えば生命予後が改善することもわかってきました。
在宅医療でも積極的に摂食嚥下機能を評価して、食支援を行う必要があります。そこにリハビリテーション、嚥下機能訓練を加えて、社会生活、日常生活への復帰を目指すための栄養療法を取り入れなくてはいけません。
一方で、社会復帰が難しい人たちにどのような栄養療法を選択するか、PEGやTPNをどのようなコンセンサスで使っていくかという課題があります。口から食事を摂れなくなったらそれは寿命とも捉えられます。栄養摂取方法に絶対的な適応はありません。ACPに関連することでもあり、患者や家族と十分な話し合いをして栄養療法を行う必要があります。少なくとも医師だけの意見で栄養療法を決定してはいけないと感じています。
◉医師が主力の20世紀型医療から多職種協働の21世紀型医療へ
医師が主力になるのは20世紀型の医療です。急性期医療は医師を中心としたチーム医療でもうまくいきます。しかし、現在は急性期病院のニーズは低くなり、地域で診て支える21世紀型の医療の時代になりました。医師は患者を治すことはできても医師だけで支えることはできません。在宅医療では医師が頂点の医療では解決できない問題が多くあります。そこで、多職種協働が必要になってきました。
多職種が支えることで患者は地域で最後まで生きることができます。こうした多職種協働の医療は地域包括ケアの概念でもあり、新横浜在宅クリニックの行動指針でもあります。今後も在宅の患者のために力を尽くしたいと考えています。
